21 апреля 2023 г. в журнале «Ядерная медицина» (Journal of Nuclear Medicine) опубликовано Совместное руководство по созданию и функционированию центра тераностики (Joint EANM, SNMMI and IAEA Enabling Guide: How to Set Up a Theranostics Centre).
Авторы – Европейская ассоциация ядерной медицины (EANM), Общество ядерной и молекулярной медицины США (SNMMI) и Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ). Ассоциация развития тераностики публикует выдержки из документа с комментариями. Joint EANM, SNMMI and IAEA Enabling Guide: How to Set Up a Theranostics Centre (Объединенное руководство EANM, SNMMI и МАГАТЭ: Как создать центр тераностики)
https://jnm.snmjournals.org/content/jnumed/early/2022/04/21/jnumed.122.264321.full.pdf
Авторы руководства признают наличие различных административных, финансовых и других региональных условий и ограничений, приводя в документе универсальные рекомендации, основанные на общих принципах передовой мировой практики.

Тераностика: не только РЩЖ и нейроэндокринные опухоли
Парадигма тераностики подразумевают отсутствие отделения процессов диагностики от терапии. Концепция тераностики, т. е. использование одной и той же «мишени» (метаболической или рецепторной) для визуализации и для терапии, является краеугольным камнем терапевтической ядерной медицины с начала 1940-х гг. С тех пор, как радиоактивный йод получил широкое клиническое применение для диагностики и терапии эндокринных и опухолевых заболеваний щитовидной железы, тераностика непрерывно развивалась, расширяя границы ядерной медицины.

Тераностические пары в современной ядерной медицине
Несмотря на то, что радионуклидная терапия с использованием радиоактивного йода показывала превосходные долгосрочные клинические результаты при различных опухолевых заболеваниях лимфатической системы, она широко не применялась из-за сложности организации такого лечения – отсутствия высокотехнологичного оборудования, «активных» коек и «горячих лабораторий», многопрофильной команды обученных специалистов, специальных условий ее применения.
Развитие персонализированной медицины, использование принципов тераностики при лечении распространённых эндокринных и онкологических заболеваний, обусловили необходимость создания условий для широкого применения технологий ядерной медицины. В первую очередь – это совершенствование существующих и создание новых многопрофильных клиник с центрами тераностики.

Документация и лицензия
Создание центра тераностики в области ядерной медицины требует следования ряду нормативных, логистических и технических приоритетов. Проектирование, строительство и последующая работа служб должны быть основаны на руководствах и нормах по радиационной защите, устанавливаемых соответствующими регулирующими органами.
 Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ) устанавливает требования, основанные на международных нормах безопасности, принципах радиационной биологии и радиационной защиты, которые должны быть соблюдены при создании и эксплуатации центров ядерной медицины и тераностики. В свою очередь, государства устанавливают национальные нормы и законы, регулирующие множество организационные, технические и иные аспекты.

Международные нормы безопасности:
https://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1578_R_web.pdf
Основные Федеральные законы РФ, регулирующие сферу (здесь и далее):
Об использовании атомной энергии:
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_8450/
О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения:
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_22481/
Для осуществления деятельности юридические лица обязаны получить лицензию. Обратиться за ней можно при соблюдении всех условий – наличия адекватной инфраструктуры, достаточного количества персонала (обученных врачей, медицинских физиков, технологов, специалистов по технике безопасности), средств индивидуальной зазиты, плана по управлению потоками пациентов, обращения с радиоактивными отходами и сточными водами и др.
См. положение «О лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения»
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_128102/f16d7de2ef9fd8a325e25c532ec742aad395a3fd/

Сегодня в мире наблюдается одновременные высокий спрос и острая недостаточность «тераностической инфраструктуры», что делает невозможным обеспечение своевременной и эффективной оказания помощи миллионам пациентам. По данным официальной статистики в 2019 г. в РФ на учете состоят 3 928 338 пациентов. Распределение впервые выявленных злокачественных новообразований по стадиям: I стадия − 32,3%, II − 25,1%, III − 17,6%, IV − 19,8%. Данная статистика отражает актуальность и необходимость развития технологий тераностики, широко применяемых в сфере ядерной медицины, для ранней диагностики и эффективного лечения онкологических заболеваний у россиян.

Радиационная защита
В Руководстве отмечаются необходимость следования принципам, обеспечивающим снижение избыточного радиационного воздействия на персонал, пациентов и окружающих людей. Отмечается, что инфраструктура центра должна быть подготовлена в соответствии с местным законодательством, адекватность мер контроля должна быть продемонстрирована, как правило, в виде письменной оценки учёта радиационного риска.
В РФ отношения в области обращения с радиоактивными отходами регулирует Федеральный закон «Об обращении с радиоактивными отходами»:

Хранение радиофармпрепаратов
В Руководстве обозначены условия надлежащего хранения радиофармпрепаратов и ограничения несанкционированного доступа к ним. Авторы подчёркивают необходимость документального контроля над транспортировкой и перемещением радиоактивных материалов: «Путь любого радиоактивного материала должен быть отслежен от источника до конечного использования и утилизации».
В РФ получение, хранение и проведение работ с радионуклидными источниками излучения разрешается только при наличии санитарно-эпидемиологического заключения на право работы с источниками ионизирующего излучения в данном подразделении.
Подробнее – Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов

Введение радиофармпрепаратов
Авторы руководства отмечают необходимость возможного просчёта и отслеживания количества дозы радиоактивного вещества, введённого пациенту с помощью специальной аппаратуры (калибратора радионуклидов).
После установки любого нового прибора приемочные испытания должны подтвердить, что система соответствует спецификациям производительности и отображает базовый уровень, относительно которого проводятся будущие измерения. Тип и частота тестов контроля качества должны соответствовать национальным рекомендациям.
В Руководстве отображены способы введения радиофармпрепаратов и условия соблюдения принципов безопасности.

Радиоактивные отходы
Хранения радиоактивных отходов необходимо для последующей их утилизации. Во время хранения происходит обезвреживание (распад) содержащих короткоживущие радиоизотопы веществ. Отходы должны храниться в запираемых, вентилируемых и правильно разграниченных помещениях, также рекомендуется разделение отходов. Недолговечные отходы ПЭТ/КТ-диагностики (шприцы, тампоны, флаконы и т. д.) должны быть отделены от долгоживущих радионуклидов, используемых для терапии. Отдельное место должно быть предусмотрено для временного хранения потенциально загрязненных предметов – одежды и личных вещей пациентов, персонала. Для обеспечения надлежащей идентификации происхождение отходов должно быть документально зафиксировано.
При захоронении водных радиоактивных отходов необходимо строго следовать рекомендациям национального законодательства.
Особое внимание следует уделять изоляции, хранению и утилизации биологически опасных и радиоактивных отходы, которые могут содержать жидкости пациентов. Для утилизации таких отходов может потребоваться установка отдельных туалетов для пациентов, очистительных систем и фильтров.

Выписка пациентов
Каждый пациент должен получить консультацию и рекомендации по радиационной безопасности. Специалисты должны использовать систему для измерения и оценки активности оставшегося в организме пациента радиоактивного вещества. До выписки необходимо рассчитать воздействие, которое могут получить члены семьи пациента и уведомить об этом пациента. Если пациент проходит несколько курсов лечения, важно учитывать суммарное количество «радиации», которой подвергаются его члены семьи.
В зависимости от проведённой диагностики или лечения, условия поведения пациента и время его изоляции могут быть разными. В разных странах существуют собственные документы, регламентирующие данную сторону.
Авторы руководства подчёркивают необходимость минимизации контакта пациента с беременными женщинами и маленькими детьми. В некоторых случаях уместно продлить нахождение пациента в стационаре, даже если предполагаемая мощность дозы внешнего облучения считается достаточно низкой. В Германии, Австрии и Италии такая пост-госпитализация обязательная после проведения радионуклидной терапии.
Авторы руководства подчёркивают, что специалистам важно уделять внимание пациенту после лечения – «не прерывать контакт после выписки пациента из больницы». На лечащем враче лежит ответственность за потенциальные риски, связанные с воздействием радиоактивного излучения, которым подвергаются окружающие пациента люди, а также окружающая среда в целом. Нужно учитывать и непредвиденные обстоятельства, которые могут возникнуть после проведённого лечения, например, болезнь пациента, необходимость получения неотложной медицинской помощи.

Обращение с умершими
В руководстве отмечена необходимость соблюдения мер безопасности при обращении с умершим пациентом. Они включают в себя ограниченный доступ в комнату, занимаемую умершим до тех пор, пока не будет проведена надлежащая дезактивация и осмотр. Важно организовать безопасное для специалистов и близких людей обращение с умершим человеком. Обработка (подготовка к захоронению или кремации) тела, содержащего значительную радиоактивность, должно проводиться под наблюдением сотрудника по радиационной защите. В соответствии с национальным законодательством захоронение человека может быть отложено на несколько дней или даже недель. Вскрытие в таких случаях не рекомендуется.

Медицинские соображения и размышления
Онкокомиссия журнала Lancet подчеркивает необходимость инвестиций в сферу развития технологий визуализации и ядерной медицины. Повышение раннего выявления онкологических заболеваний, качества лечения предотвратит миллионы смертей, что также приведёт к существенным медицинским и экономическим выгодам.
Авторы руководства считают важным условием эффективного лечения налаженную коммуникацию между врачами-клиницистами и специалистами-радиологами, радиотерапевтами, медицинскими физиками. Ведь часто пациенты, имеющие онкологическое заболевание, наблюдаются у врачей-онкологов, урологов и других, не являющихся специалистами в сфере лучевых технологий, ядерной медицины. Поэтому, вопросы коммуникации, координации интеграции врачей и методик являются ключевыми для развития тераностики. Персонализированная медицина подразумевает отказ от автономного наблюдения пациента и ориентирует специалиста на организацию междисциплинарного диалога для достижения максимально лучшего терапевтического результата.
Авторы руководства считают обязательным активное присутствие и участие специалистов сферы ядерной медицины в составе мультидисциплинарной бригады. «Если ранее наш вклад часто ограничивался представлением диагностических изображений, теперь, – утверждают эксперты, – мы должны играть более активную роль, демонстрировать возможности ядерной медицины и использовать её опыт в лечении пациентов».
В целом, проактивный подход и новое позиционирование, продвигающие методы тераностики, будут способствовать более активному принятию и внедрению технологий ядерной медицины специалистами всех областей. Это изменение роли также должно быть отражено в профессиональной подготовке врачей и непрерывном обучении сертифицированных специалистов ядерной медицины.

Комплексный подход
Мировая практика показывает, что успех функционирования тераностического центра в значительной степени зависит от уровня вовлечённости и интеграции в процесс многопрофильных специалистов. Радионуклидные диагностика и терапия должны быть встроены в рабочие процессы онкологического центра/отделения.
Соответственно, в ожидании постоянно растущего числа «тераностических показаний» очень важно сотрудничество со всеми клиническими областями, где проходят диагностику и получают лечение пациенты с онкологическими заболеваниями.

Обучение и образование
Вопросы кадрового обеспечения актуальны для всех стран. В России также наблюдается острая нехватка радиологов, радиотерапевтов, медицинских физиков. Авторы руководства отмечают необходимость организации повышения квалификации, переподготовки других специалистов, «перекрёстного обучения». Ведущие европейские центры тераностики должны принимать заинтересованных в развитии ядерной медицины специалистов из других стран для ознакомления их с опытом применения технологий ядерной медицины, лучевой терапии. «Успех тераностики и независимость ядерной медицины напрямую зависят от нашего успеха в удовлетворении потребностей пациентов». Врачи ядерной медицины, обладающие знаниями в области тераностики, смогут информировать клиницистов обо всех специфических аспектах новых методов лечения радионуклидами.

Быть в контакте
Наступившая «Эпоха тераностики» открывает новые возможности диагностики, лечения, ухода за пациентами с онкологическими заболеваниями. Сегодня тераностика – это и концепция, и направление персонализированной медицины, для развития которого необходимы расширение существующих и создание новых профильных центров. Популяризация тераностики возможна при совместном, в первую очередь, коммуникационном усилии, желании быть участником междисциплинарного диалога, быть частью многопрофильной команды.

Ассоциация развития тераностики

в партнерстве

с Фондом медицинских решений «Не напрасно»

и Компанией RADLogics Russia (Радлоджикс Россия)

анонсирует направление прикладной цифровой биомедицины

«Мультимодальный искусственный интеллект

в ядерной медицине и тераностике»

Прецизионная медицина основана на применении передовых технологий структурной и молекулярной визуализации, патоморфологии и молекулярно-генетических особенностей заболевания. В свою очередь, это открывает новые горизонты для улучшения профилактики, прогнозирования, ранней диагностики, навигации лечения и реабилитации. Этими базовыми принципами приоритетно руководствуется интеграционное направление в современной медицине - тераностика.
Развитие персонализированной медицины требует учиться извлекать ключевую (значимую) информацию для принятия медицинских решений из огромных массивов данных (BigData) по радиомике (УЗИ, КТ, МРТ, ОФЭКТ(+КТ), ПЭТ(+КТ/МРТ), цифровой патоморфологии и. Несмотря на различную модальность данных (визуализация - DICOM, морфометрия - JPEG, биоинформатикa – базы данных). Источником всех этих данных, объем и «глубина» который непрерывно возрастает, является пациент.
Искусственный интеллект помогает систематизировать и автоматизировать обработку нарастающего потока данных, помогая врачу не пропустить ключевую информацию и принимать наиболее взвешенные экспертные медицинские решения. Искусственный интеллект не стесняется и даже любит учиться, но стать прекрасным учеником он может только у превосходных учителей, которыми являются прогрессивные врачи, практики и исследователи в биомедицине. При нарастающем объеме данных требуется высочайшая скорость ее обработки, непревзятый анализ, обучаемость и отсутствие усталости от множественной повторяемости. Так, массивы данных «омискных» исследований (геномика, транскриптомика, фгагментомика, протеомика и пр.), в онкологии в частности, в комплексе с радиологическими и патоморфологическим данными (верификация) позволяют развивать такие инновационные направления в биомедицине, онкогеномика и радиогеномика.
Однако искусственному интеллекту, особенно в тераностике, требуется пройти трудную школу совершенствования и доказательных проверок чтобы завоевать доверие врачей-клиницистов. К тому же, алгоритмы должны быть предельно открыты для понятны всем членам команды «учителей», иначе возрастают вредоносные риски и недоверие. Планируется приступить к созданию мультимодальной цифровой медицинской платформы для учета всех значимых параметров о пациенте и болезни, включая возраст, анамнез, клиническую картину, анамнез, а также лабораторные и инструментальные данные, информацию о лечении и реабилитации, а также все последующие события в рамках активного динамического наблюдения. По сути необходимо интегрировать клинические регистры, лабораторные показатели, молекулярные характеристики и результаты визуализации (структурной, молекулярной, гибридной). В свою очередь, это позволит создавать и обучать алгоритмы, лежащие в основе цифровых инструментов поддержки врачебных решений, а также доказательно их валидировать и непрерывно совершенствовать.
Искусственный интеллект в биомедицине, равно как и естественный (врачебный) является мультимодальным и не в состоянии развиваться без инициативы и заинтересованного руководства со стороны мультидисциплинарного экспертного сообщества, которое стратегически понимает перспективы и прикладную пользу для совершенствования персонализированной прецизионной биомедицины.
Приглашаем войти в Управляющий совет по развитию мультимодальных цифровых инструментов в онкологии и тераностике.
В рамках проекта будет реализован (очно или в формате видеоконференции):
v - Онкологический клуб (разбор сложных и интересных клинических случаев на мультидисциплинарной основе, медико-экономические аспекты, доказательный разбор интригующих статей по теме клинического случая, доклад эксперта на проблемную тему с обсуждением и пр.)